Yo, _______________________, autorizo a Internet Dermatology Society (IDS) a obtener fotografias de mi pertenencia para propósitos educativos, medicos, cientificos, o para investigación.
Yo autorizo que las fotografias y la información relativa a mi caso sean publicadas o usadas para propósitos que IDS juzgue convenientes. Estos usos podrían ser lecturas y publicaciones profesionales.. en todo caso, no seré identificado en ninguna de esas publicaciones o usos. Entiendo que en algunos casos mis rasgos faciales podrían ser visibles/o reconocibles.
Las fotografias permanecerán como propiedad de IDS.
Yo, por medio de la presente libero a la IDS, su personal, y cualquier otra persona participante en mi cuidado o trato con las fotografias, de toda responsabilidad que pudiera levantarse de la adquisición o uso de estas fotografias.
_______________________________ Firma del paciente*
_______________________________ Firma del testigo
____/____/____ Fecha
_______________________________ Firma del fotógrafo
_______________________________ Pariente/Tutor
_______________________________ Parentesco
_______________________________ Tiempo de la fotografía (un mes, etc.)
_______________________________ Médico que refiere
_______________________________ Diagnóstico de impresión
*Si el paciente es menor o incapaz de dar su consentimiento por escrito, por cualquier razón, este debe ser hecho por un pariente o tutor legal del paciente.
Este documento pertenece a Sociedad Internet de Dermatología
Envíe sus sugernecias o comentarios a:
Rhett Drugge, M.D.
Actualizado el: 11 de septiembre, 1995